Яновский А.С.
Тревожные расстройства: как распознать и какие методы лечения существуют
«Я тревожный человек». Обычно это произносится примерно так же, как «я сова» или «я не люблю большие компании». Особенность характера, с которой приходится считаться. Кто-то легко знакомится с людьми, кто-то быстро принимает решения, а кто-то перед выходом из дома успевает представить три варианта катастрофы.
Иногда за этой фразой действительно стоит темперамент. Человек осторожен, чувствителен к неопределённости, склонен многое обдумывать. Это само по себе не болезнь.
Но бывает, что словом «характер» называют состояние, которое годами мешает жить. Человек отказывается от интересной работы, потому что боится собеседования. Не ездит в метро, хотя дорога на машине занимает вдвое больше времени. Не может заснуть из-за мыслей о здоровье родителей. И постепенно начинает считать все эти ограничения частью собственной личности.
В этом месте полезно задать вопрос: мы говорим о том, какой человек, или о том, что с ним происходит?
Разница не только в словах. С характером обычно предлагают смириться. С тревожным расстройством можно работать.
Когда тревога становится расстройством
У тревоги довольно плохая репутация. Её хочется убрать, снизить, победить, научиться контролировать. Но вообще-то она выполняет полезную работу - помогает замечать возможную опасность и готовиться к ней.
Если завтра важное выступление, волнение может заставить вас подготовиться. Если ребёнок долго не возвращается домой, беспокойство побудит позвонить. Не всякая тревога требует лечения, даже если она неприятна.
Сложность начинается, когда система предупреждения перестаёт соразмерять свои реакции с происходящим.
Представьте пожарную сигнализацию, которая срабатывает не только от дыма, но и от запаха подгоревшего тоста. Потом от пара из чайника. А через некоторое время - просто потому, что на кухне кто-то включил свет.
Самое неприятное здесь не громкость сигнала. К ней ещё можно попытаться привыкнуть. Хуже то, что человек начинает перестраивать свою жизнь вокруг сигнализации.
При тревожных расстройствах страх или беспокойство могут быть чрезмерными, устойчивыми, трудноуправляемыми и приводить к заметным ограничениям. Но важна не только интенсивность переживаний.
Человек может испытывать сильную тревогу и всё же продолжать делать значимые для себя вещи. А может внешне выглядеть спокойным, потому что давно исключил из жизни почти всё, что вызывает страх.
Поэтому при оценке тревожного расстройства важно смотреть не только на ощущения, но и на их последствия.
Какие бывают тревожные расстройства
Словосочетание «тревожное расстройство» звучит так, будто речь идёт об одном заболевании. На практике это целая группа состояний, которые могут сильно отличаться друг от друга.
У одного человека беспокойство касается почти всего. Другой относительно спокоен, пока не оказывается в центре внимания. Третий боится определённых ситуаций и старательно их избегает.
Общее между ними есть, но подходить ко всем случаям с одним объяснением было бы слишком удобно.
Генерализованное тревожное расстройство
При генерализованном тревожном расстройстве, или ГТР, беспокойство распространяется на разные сферы жизни. Работа, здоровье, деньги, отношения, безопасность близких - практически любая тема может стать поводом для очередного мысленного совещания.
Причём эти совещания редко заканчиваются решением.
Допустим, человек переживает из-за предстоящего ремонта. Сначала беспокоится о стоимости материалов. Потом о сроках. Потом о том, не ошибся ли с выбором мастеров. Ремонт заканчивается, но освобождённое место быстро занимает другая тема.
Дело не обязательно в ремонте. Иногда сама неопределённость воспринимается как проблема, которую нужно устранить.
Подробно о том, как проявляется это состояние и чем оно отличается от обычного беспокойства, я написал в статье «Генерализованное тревожное расстройство».
Социальное тревожное расстройство
Здесь в центре переживаний оказывается возможная оценка со стороны других людей.
Человек боится выглядеть глупо, растеряться, покраснеть, сказать что-то неуместное или обнаружить перед окружающими собственное волнение.
Это не обязательно страх сцены или выступлений. Иногда достаточно обычного разговора с коллегами.
Например, на совещании человек знает ответ на вопрос, но молчит. Не потому, что ему нечего сказать. Он уже представил, как начнёт говорить, собьётся, заметит недовольное лицо руководителя и потом весь вечер будет вспоминать эту сцену.
После совещания он ругает себя за молчание. На следующем снова молчит. Постепенно возникает убеждение, что он просто не умеет общаться.
Но дело может быть не в отсутствии навыков, а в том, сколько внимания уходит на попытку не произвести плохого впечатления.
Важно отличать социальное тревожное расстройство от обычной застенчивости. Человек может быть тихим, не любить большие компании и при этом вполне свободно общаться там, где ему действительно нужно. Расстройство предполагает более выраженный страх и ограничения.
Специфические фобии
Здесь страх связан с определённым объектом или ситуацией: например, высотой, полётом, животными, инъекциями или видом крови.
Со стороны такая реакция иногда кажется нелогичной.
«Вы же понимаете, что самолёты летают каждый день?»
Понимает. Может даже рассказать статистику безопасности. Но когда нужно подняться на борт, статистика почему-то перестаёт производить впечатление.
Это довольно характерная особенность фобического страха. Интеллектуальное знание и эмоциональная реакция существуют одновременно, не особенно прислушиваясь друг к другу.
Избегание позволяет временно не сталкиваться со страхом, но может постепенно сужать возможности человека. Он отказывается от поездок, медицинских процедур или других важных действий.
При этом не всякий страх высоты или собак является фобией. Имеет значение выраженность реакции, её устойчивость и влияние на жизнь.
Паническое расстройство и агорафобия
Эти состояния тоже относятся к тревожной проблематике, но заслуживают отдельного разговора.
При паническом расстройстве существенную роль играют повторяющиеся неожиданные панические атаки и последующее беспокойство об их повторении или изменения поведения из-за них.
При агорафобии человек боится определённых ситуаций, в которых, как ему кажется, будет трудно уйти или получить помощь, если возникнут пугающие симптомы. Например, общественного транспорта, толпы или пребывания вне дома в одиночестве.
Одна паническая атака ещё не означает панического расстройства. И агорафобия не сводится к страху открытых пространств.
Подробно разбирать эти состояния здесь не буду - у них свои механизмы и особенности лечения.
Как понять, что дело не просто в повышенной тревожности
Обычно люди ищут один решающий признак. Что-то вроде температуры при простуде: выше определённого значения - болезнь, ниже - нет.
С психическими состояниями всё сложнее.
Нельзя сказать, что три тревожные мысли в день нормальны, а десять уже требуют диагноза. И не существует универсального количества проверок, после которого ответственность превращается в расстройство.
Полезнее посмотреть на несколько сторон происходящего.
| На что обратить внимание | Какие вопросы стоит себе задать |
|---|---|
| Продолжительность | Как давно это происходит? Бывают ли длительные периоды облегчения? |
| Управляемость | Могу ли я отложить беспокойство или оно постоянно возвращается? |
| Избегание | От каких занятий, встреч и решений я отказался из-за тревоги? |
| Повседневная жизнь | Мешает ли состояние работать, отдыхать, спать, общаться? |
| Усилия | Сколько времени и сил уходит на проверки, подготовку и попытки успокоиться? |
Предположим, два человека боятся публичных выступлений.
Первый волнуется, плохо спит накануне, но выходит к аудитории и постепенно включается в разговор.
Второй заранее отказывается от должностей, предполагающих выступления. На работе старается не высказываться, а после любой встречи часами разбирает, как выглядел со стороны.
Оба могут сказать: «Я боюсь выступать». Но влияние этого страха на их жизнь будет совершенно разным.
Именно поэтому при диагностике важен не только сам симптом, но и то, как человек с ним живёт.
Почему тревожные расстройства возникают
Здесь хотелось бы дать один аккуратный ответ. Например, что всё происходит из-за детства, стресса или неправильных мыслей. Объяснение получилось бы простым, запоминающимся и, скорее всего, неполным.
У тревожных расстройств нет одной причины, одинаковой для всех.
Имеют значение индивидуальная предрасположенность, особенности реагирования на стресс, жизненный опыт, длительные нагрузки, способы справляться с неприятными переживаниями. Иногда важную роль играют события, после которых человек начал воспринимать определённые ситуации как опасные.
Но даже когда удаётся понять, с чего всё началось, остаётся другой вопрос: почему состояние сохраняется?
Например, человек однажды сильно растерялся во время выступления. Ему было стыдно, он долго вспоминал произошедшее. После этого начал избегать выступлений.
Первоначальное событие давно закончилось. Но каждый отказ выступать лишает его возможности убедиться, что ситуация может сложиться иначе.
Так прошлый опыт продолжает влиять на настоящее - не потому, что воспоминание постоянно активно, а потому, что человек выстраивает вокруг него своё поведение.
При других тревожных состояниях механизмы будут иными. Поэтому полезнее разбираться в конкретной истории, чем искать универсальную причину для всех.
Почему тревога ощущается в теле
Иногда человек приходит к врачу не с жалобой на тревогу, а с жалобой на сердце, дыхание, головокружение или постоянное мышечное напряжение.
И это понятно. Телесные ощущения бывают гораздо убедительнее любых рассуждений.
При тревоге могут учащаться сердцебиение и дыхание, усиливаться мышечное напряжение, возникать потливость, дрожь, дискомфорт в животе. Это связано с физиологическими механизмами реакции на предполагаемую угрозу.
Но здесь есть опасность другой крайности - объяснять тревогой любой неприятный симптом.
Если человек испытывает сердцебиение, это ещё не значит, что причина психологическая. И если обследование не выявило определённого заболевания, это не делает его ощущения вымышленными.
Телесные симптомы реальны независимо от того, какую роль в них играет тревога.
Новые, необычные или выраженные физические проявления требуют медицинской оценки. Особенно это касается боли в груди, обмороков, значительной одышки и других потенциально опасных симптомов.
Психотерапия не должна подменять диагностику соматических заболеваний.
Как диагностируют тревожные расстройства
Диагностика - это не угадывание диагноза по нескольким характерным фразам.
Специалист выясняет, чего именно боится человек, когда возникает тревога, как давно она сохраняется, что помогает её уменьшить и какие ограничения уже появились.
Иногда выясняется, что основная трудность связана не с количеством тревожных мыслей, а с избеганием. Или с постоянным ожиданием оценки. Или с ощущением, что любое телесное изменение может означать серьёзную болезнь.
Также учитываются другие психические и медицинские состояния, принимаемые препараты и вещества, способные влиять на тревогу.
Опросники могут быть полезны для предварительной оценки симптомов и наблюдения за изменениями. Но они не заменяют клиническую беседу.
Есть и ещё одна причина не торопиться с самодиагностикой. Похожие переживания могут встречаться при разных состояниях, а иногда несколько проблем существуют одновременно.
Поэтому задача диагностики - не просто подобрать название, а понять, что именно происходит и какая помощь будет уместной.
Как лечат тревожные расстройства
Самый распространённый запрос звучит примерно так: «Скажите, что мне делать, когда начинается тревога».
Человек ожидает технику. Желательно короткую, надёжную и такую, чтобы работала независимо от обстоятельств.
Понятное желание. Но лечение тревожных расстройств обычно устроено сложнее, чем подбор способа быстро успокоиться.
В зависимости от диагноза и тяжести состояния могут применяться психотерапия, медикаментозное лечение или их сочетание. Выбор зависит от конкретного расстройства, сопутствующих проблем и предпочтений человека.
Психотерапия
Один из наиболее изученных подходов к лечению ряда тревожных расстройств - когнитивно-поведенческая терапия.
В зависимости от проблемы работа может включать исследование тревожных ожиданий, способов избегания, убеждений об опасности, а также постепенное столкновение с пугающими, но объективно безопасными ситуациями.
Здесь нередко возникает недоразумение. Человек представляет, что психотерапевт будет убеждать его в том, что бояться нечего.
Но если человек боится осуждения, бесполезно обещать, что никто никогда его не осудит. Если боится ошибок, невозможно гарантировать, что он больше не ошибётся.
Более содержательная работа начинается там, где появляется возможность по-другому относиться к этим рискам и перестать строить вокруг них всю жизнь.
Например, человек с социальной тревогой может постепенно учиться участвовать в разговорах, не пытаясь контролировать каждое выражение лица собеседника. При специфической фобии могут использоваться специально организованные упражнения, позволяющие постепенно изменить реакцию на пугающую ситуацию.
Методы подбирают с учётом состояния человека. Не стоит самостоятельно устраивать себе экстремальные испытания в надежде, что сильный страх обязательно пройдёт.
Медикаментозное лечение
При некоторых тревожных расстройствах применяются лекарственные препараты, в том числе определённые антидепрессанты.
Слово «антидепрессант» иногда вызывает недоумение: «Но у меня же тревога, а не депрессия».
Название группы препаратов не означает, что их используют исключительно при депрессивных состояниях.
Решение о назначении принимает врач, учитывая диагноз, выраженность симптомов, противопоказания, возможные побочные эффекты и взаимодействия с другими лекарствами.
Препараты не следует назначать себе самостоятельно или резко отменять без согласования с лечащим врачом.
Важно и то, что лекарства и психотерапия решают не всегда одинаковые задачи. В одних случаях достаточно одного метода, в других может потребоваться сочетание подходов.
Почему одни способы самопомощи работают, а другие нет
Советов при тревоге много. Дышать медленнее, заниматься спортом, вести дневник, медитировать, меньше читать новости, соблюдать режим сна.
Часть этих рекомендаций действительно может быть полезной. Особенно если тревогу усиливают переутомление и хронический недостаток отдыха.
Но проблема возникает, когда человек начинает использовать любой способ самопомощи как обязательный ритуал предотвращения опасности.
Например, перед каждой встречей он должен выполнить дыхательное упражнение ровно определённое количество раз. Иначе уверен, что не справится.
Сама техника здесь может быть вполне безобидной. Но постепенно человек начинает верить не в собственную способность пережить волнение, а в необходимость предварительно обезопасить себя от него.
Поэтому важен не только метод, но и то, какую роль он играет в жизни.
Помогает ли он свободнее действовать? Или без него становится страшно даже пробовать?
Это различие не всегда заметно с первого взгляда.
Когда обращаться к специалисту
Не нужно ждать, пока тревога полностью лишит вас возможности работать или выходить из дома.
Поводом для обращения может быть устойчивое беспокойство, которое трудно контролировать, повторяющийся страх определённых ситуаций, нарастающее избегание, проблемы со сном и заметное ухудшение качества жизни.
Особенно стоит обратить внимание на то, как постепенно меняется поведение.
Сначала человек отказывается от одного выступления. Потом от следующего. Через некоторое время уже не рассматривает работу, где придётся говорить перед людьми. И однажды объясняет это тем, что «такая работа просто не для меня».
Возможно, действительно не для него. Но иногда решение давно принято тревогой, а человеку осталось только придумать разумное объяснение.
Психотерапия помогает исследовать подобные ограничения и найти способы постепенно возвращать себе свободу действий. При необходимости специалист рекомендует дополнительную врачебную консультацию.
Подробнее о профессиональной помощи можно прочитать на странице «Психотерапия тревоги».
И, пожалуй, самое важное различие здесь не между тревожным и нетревожным человеком.
А между жизнью, в которой тревога иногда появляется, и жизнью, в которой ей постепенно передают право решать, куда ходить, с кем общаться, какую работу выбирать и на что вообще можно рассчитывать.
Тревожное расстройство - не характеристика личности на всю оставшуюся жизнь. И уж точно не доказательство того, что человек недостаточно старается быть спокойным.
Но чтобы что-то изменить, иногда сначала приходится заметить, сколько решений уже было принято из страха.