Яновский А.С.
Как проходит психотерапия тревоги: чего ожидать от работы со специалистом
Человек решает обратиться к психотерапевту из-за тревоги. Открывает сайт, читает описание работы, выбирает время консультации. Казалось бы, самый трудный шаг уже сделан.
Но тут появляется новая тревога.
А что я буду говорить? Нужно ли заранее сформулировать проблему? Вдруг я начну рассказывать и окажется, что ничего особенного со мной не происходит? Или, наоборот, выяснится что-то такое, к чему я совершенно не готов?
Иногда человек несколько дней собирается записаться, потом откладывает. Ещё немного читает о тревожных расстройствах. Сравнивает специалистов. Думает, что сначала стоит получше разобраться в себе.
Получается любопытная ситуация: чтобы обратиться за помощью с тревогой, ему хочется сначала перестать тревожиться по поводу обращения за помощью.
Но первая консультация как раз и существует для того, чтобы начать разбираться. Приходить с готовым объяснением необязательно.
Что происходит на первой встрече с психотерапевтом
Один из распространённых страхов - что специалист сразу начнёт задавать неудобные вопросы, искать детские травмы или требовать откровенности, к которой человек не готов.
На практике первая встреча обычно устроена гораздо прозаичнее.
Психотерапевт знакомится с тем, что привело человека на консультацию. Как давно появилась тревога? В каких ситуациях она усиливается? Что происходит с мыслями, телом, поведением? Как это влияет на работу, отношения, сон и обычные повседневные дела?
Не обязательно отвечать на всё последовательно и подробно.
Иногда человек начинает с фразы: «Я даже не знаю, как объяснить. Вроде бы всё нормально, но постоянно неспокойно».
Это уже вполне подходящее начало разговора.
В процессе беседы постепенно проясняется, что именно человек называет тревогой. Для одного это непрерывные мысли о возможных неприятностях. Для другого - страх определённых ситуаций. Для третьего - телесное напряжение, которое появляется без очевидного повода.
Внешне все трое могут сказать: «Я постоянно тревожусь». Но работа с этими состояниями может существенно различаться.
Поэтому первая встреча - не экзамен на умение рассказывать о себе. Это совместная попытка понять, с чем именно предстоит иметь дело.
Нужно ли заранее знать причину своей тревоги
«Я хочу понять, откуда это взялось».
Такой запрос вполне естественен. Если что-то мешает жить, хочется найти причину и устранить её.
Но иногда поиск причины превращается в самостоятельную трудность.
Человек перебирает события прошлого, отношения с родителями, школьные переживания, рабочие конфликты. Кажется, что где-то обязательно должен существовать один эпизод, после обнаружения которого всё наконец станет понятно.
Иногда важные события действительно удаётся связать с возникновением тревоги. Но не всегда есть одна причина, которую можно аккуратно отделить от всего остального.
И даже если известно, когда проблема началась, остаётся вопрос: почему она сохраняется сейчас?
Например, человек когда-то пережил неприятный разговор с руководителем. С тех пор он тщательно готовится к каждой встрече, многократно проверяет свои слова и старается не высказывать спорных мнений.
Первоначальная ситуация давно закончилась. Но привычка постоянно ожидать негативной оценки продолжает работать.
В психотерапии можно исследовать и прошлый опыт, и нынешние способы реагирования. Их значение зависит от конкретной ситуации и выбранного подхода.
Поэтому не нужно приходить с готовым ответом на вопрос «Почему я такой?». Иногда более полезный вопрос звучит иначе: «Что происходит со мной сейчас и что поддерживает это состояние?»
Если тревога возникает без понятного повода, об этом подробнее говорится в статье «Почему возникает тревога без видимой причины».
Как психотерапевт понимает, с какой тревогой нужно работать
Не всякая тревога является тревожным расстройством.
Иногда человек переживает тяжёлый период, находится в длительном конфликте, испытывает перегрузку или сталкивается с реальной неопределённостью. Его состояние может быть мучительным, но это не означает, что ему обязательно нужен психиатрический диагноз.
В других случаях тревога становится устойчивой, чрезмерной и начинает заметно ограничивать жизнь.
При оценке состояния важно выяснить не только то, насколько сильно человек тревожится, но и то, что он делает из-за тревоги.
Например, он перестал ездить в общественном транспорте. Избегает выступлений. Постоянно перепроверяет сообщения. Не может принимать решения без заверений близких, что всё будет хорошо.
Внешне такие действия могут выглядеть как осторожность или ответственность. Но если они занимают много времени и мешают жить, стоит разобраться в их роли.
Иногда требуется дополнительная консультация врача, особенно если есть выраженные физические симптомы, нарушения сна, подозрение на другое психическое или соматическое состояние.
Психотерапия не заменяет медицинское обследование там, где оно необходимо.
Подробно о различиях между тревожными состояниями я писал в статье «Тревожные расстройства: как распознать и какие методы лечения существуют».
Что происходит на следующих консультациях
Здесь часто возникает ожидание, что психотерапевт должен сказать нечто настолько точное и неожиданное, что человек сразу увидит свою жизнь по-новому.
Иногда важное понимание действительно возникает во время разговора. Но устойчивые изменения редко сводятся к одному удачному объяснению.
Предположим, человек постоянно переживает, что допустит ошибку на работе.
Он знает, что ошибаются все. Знает, что коллеги не идеальны. Может даже согласиться с тем, что его требования к себе чрезмерны.
Но каждый вечер всё равно проверяет отправленные письма.
В таком случае недостаточно ещё раз объяснить ему, что ошибки допустимы. Он и так это понимает.
Полезнее исследовать, что именно происходит в момент, когда появляется желание проверить письмо. Какое опасение возникает? Что человек ожидает обнаружить? Что чувствует после проверки? И что происходит, если проверку отложить?
Постепенно становится видна не только сама тревога, но и последовательность действий, которая может её поддерживать.
В зависимости от подхода психотерапевтическая работа может включать обсуждение переживаний, исследование привычных убеждений, наблюдение за поведением и практические изменения между встречами.
При этом психотерапия - не обязательно разговор о прошлом и не обязательно набор упражнений. Содержание работы зависит от запроса, состояния человека и метода специалиста.
Придётся ли делать то, чего я боюсь
Этот вопрос особенно важен для людей, которые избегают определённых ситуаций.
Если человек боится выступать, не заставят ли его немедленно выйти на сцену? Если боится ездить в метро, не отправят ли его туда в первый же день?
В некоторых подходах к лечению тревожных расстройств действительно используется постепенное столкновение с пугающими, но объективно безопасными ситуациями. Это называется экспозицией.
Но смысл такой работы не в том, чтобы напугать человека посильнее.
Представим, что человек боится задавать вопросы на совещаниях. Он уверен, что окружающие сочтут его некомпетентным.
Вместо того чтобы бесконечно убеждать себя, что никто ничего плохого не подумает, он может постепенно пробовать действовать иначе: задавать вопросы, высказывать мнение, допускать обычную неловкость.
Здесь важно не только то, что происходит во время разговора, но и то, как человек затем осмысляет свой опыт.
Если он сказал одну фразу, потом час анализировал реакцию коллег и решил, что избежал позора исключительно благодаря тщательной подготовке, привычная схема может сохраниться.
Поэтому работа касается не просто отдельных поступков, а отношения к страху, неопределённости и собственным ошибкам.
Такие изменения обычно планируются постепенно и с учётом возможностей человека. Это не соревнование в смелости.
А если я понимаю всё головой, но тревога не проходит?
Пожалуй, один из самых частых поводов для разочарования.
Человек уже прочитал несколько книг, знает о когнитивных искажениях, умеет объяснить связь мыслей и эмоций. Он даже может довольно точно описать, почему тревожится.
Но легче не становится.
Возникает ощущение, что с ним что-то не так. Ведь если механизм понятен, почему он продолжает действовать?
Дело в том, что понимание само по себе не всегда меняет привычную реакцию.
Можно знать, что страх чужой оценки преувеличен, и всё равно избегать разговоров. Можно понимать, что постоянные проверки поддерживают беспокойство, и продолжать проверять.
Иногда человек настолько хорошо научился анализировать своё состояние, что сам анализ становится ещё одним способом ничего не менять.
Он замечает тревогу, объясняет её, находит причины, оценивает правильность своих реакций. Получается довольно сложная внутренняя работа, после которой сил на реальные действия почти не остаётся.
В психотерапии бывает важно заметить и это.
Не только то, что человек думает о своей тревоге, но и то, как он с ней обращается.
Сколько времени занимает психотерапия тревоги
Хотелось бы дать точный ответ. Например, восемь встреч - и тревога больше не мешает.
Но такая определённость была бы подозрительной. Особенно в статье о том, как люди учатся переносить неопределённость.
Продолжительность работы зависит от многих обстоятельств: характера проблемы, её длительности, выраженности симптомов, сопутствующих трудностей и выбранного метода.
Некоторые структурированные виды психотерапии предполагают ограниченный курс встреч. В других случаях работа может быть более продолжительной.
Важно и то, какую задачу человек хочет решить.
Одно дело - научиться справляться с тревогой перед конкретными выступлениями. Другое - разобраться с многолетним беспокойством, которое затрагивает работу, отношения, отдых и представление о себе.
Поэтому сроки лучше обсуждать со специалистом после первоначальной оценки состояния.
При этом полезно время от времени возвращаться к вопросу: что меняется в повседневной жизни?
Не только насколько спокойным человек чувствует себя на консультации, но и что происходит между встречами.
Как понять, что психотерапия помогает
Самый очевидный критерий - тревоги стало меньше.
И это действительно может быть важным результатом.
Но если оценивать работу только по количеству тревожных переживаний, можно упустить другие изменения.
Например, человек по-прежнему волнуется перед разговором с руководителем, но больше не откладывает его на несколько недель.
Или испытывает тревогу перед поездкой, но всё же едет.
Или замечает желание перепроверить письмо и иногда способен оставить его в покое.
На первый взгляд это довольно скромные достижения. Особенно если сравнивать их с фантазией о жизни, в которой больше никогда не бывает страшно.
Но именно такие изменения могут постепенно возвращать человеку свободу.
Полезно обсуждать со специалистом, какие результаты вы ожидаете, как будете их замечать и что делать, если работа не приносит ожидаемого эффекта.
Психотерапия не должна превращаться в процесс, смысл и продолжительность которого нельзя обсуждать.
Что делать, если на консультации трудно говорить
Некоторые люди боятся, что не смогут ничего рассказать. Другие, наоборот, переживают, что начнут говорить слишком много, запутаются или расплачутся.
Кто-то заранее составляет подробный план беседы. А потом приходит и обнаруживает, что всё хотел рассказать совсем иначе.
Это обычные трудности, с которыми можно работать прямо во время встречи.
Не обязательно говорить красиво, последовательно и психологически грамотно.
Можно сказать: «Мне трудно об этом рассказывать». Или: «Я не уверен, что правильно объясняю». Или даже: «Сейчас я боюсь, что вы подумаете обо мне что-то плохое».
Последняя фраза иногда оказывается особенно важной.
Ведь если человек постоянно опасается чужой оценки, вполне возможно, что похожее напряжение возникнет и в разговоре с психотерапевтом.
Это не означает, что консультация проходит неправильно. Но такие переживания важно иметь возможность обсуждать.
Психотерапевтические отношения не предполагают, что человек обязан сразу доверять специалисту во всём. Доверие формируется постепенно, а вопросы о методах, границах работы и конфиденциальности вполне уместны.
Может ли психотерапия усилить тревогу
Иногда во время работы человек начинает замечать переживания, которых раньше старался избегать. Или пробует вести себя по-новому в ситуациях, где привык отступать.
Это может сопровождаться временным усилением дискомфорта.
Но отсюда не следует, что любое ухудшение полезно или что чем тяжелее проходит терапия, тем лучше она работает.
Если после встреч состояние заметно ухудшается, появляются новые выраженные симптомы или возникает ощущение, что происходящее непонятно и небезопасно, это необходимо обсуждать со специалистом.
У человека должно быть пространство для вопросов, сомнений и несогласия.
Психотерапия не требует безусловного доверия к каждому предложению терапевта.
Как выбрать психотерапевта для работы с тревогой
Мне кажется, здесь полезно отказаться от идеи найти специалиста, который сразу всё поймёт и гарантированно избавит от тревоги.
Гарантии такого рода в психотерапии выглядят не слишком убедительно.
Гораздо важнее обратить внимание на профессиональную подготовку специалиста, его опыт работы с тревожными состояниями и способность понятно объяснить, как он предлагает работать.
На первой встрече можно спросить, какой подход используется, как обычно определяется цель терапии, как оцениваются изменения и в каких случаях может понадобиться консультация врача.
Имеет значение и то, насколько вы можете говорить о своих трудностях, задавать вопросы и обсуждать сомнения.
При этом не стоит ожидать, что с первой минуты возникнет абсолютное доверие. Особенно если сама проблема связана со страхом оценки или трудностями в отношениях.
Но у вас должно быть ощущение, что происходящее можно обсуждать, а не просто выполнять указания.
Когда стоит обращаться за помощью
Иногда человек долго откладывает консультацию, потому что считает свою тревогу недостаточно серьёзной.
Он работает, общается, выполняет обязанности. Значит, наверное, всё нормально.
Но внешняя успешность мало говорит о том, сколько сил уходит на поддержание этой нормальности.
Можно хорошо справляться с работой и каждый вечер часами прокручивать возможные ошибки. Можно выглядеть уверенным и заранее отказываться от любых ситуаций, в которых есть риск неодобрения.
Можно даже привыкнуть к постоянному напряжению настолько, что перестать замечать его как отдельную проблему.
Поводом обратиться за помощью может быть не только выраженное тревожное расстройство, но и устойчивое ощущение, что страх слишком сильно влияет на вашу жизнь.
Подробнее о формате консультаций и возможностях работы можно прочитать на странице «Психотерапия тревоги».
И здесь мне хочется вернуться к одной распространённой надежде.
Человек приходит в психотерапию с мыслью: «Вот когда я перестану тревожиться, тогда наконец смогу нормально жить».
Но иногда изменения происходят в обратном порядке.
Сначала он пробует делать что-то важное, несмотря на тревогу. Постепенно обнаруживает, что способен выдерживать неопределённость, чужое недовольство, собственные ошибки и неприятные ощущения.
И тревога, возможно, начинает занимать меньше места.
Не потому, что человек научился всегда быть спокойным.
А потому, что спокойствие перестало быть обязательным условием для жизни.
Источник и полезная информация
ВОЗ: тревожные расстройства — методы психологической помощи, включая КПТ и экспозицию.
Автор статьи
Яновский Андрей Сергеевич
Клинический психолог
Опыт работы — 13 лет
Образование — Саратовский государственный медицинский университет